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Formulaire formateurs RPé

Responsable d’atelier aux RPé 2022

1-DONNÉES PERSONNELLES

NOM (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse (Rue,numéro,boite)

Code postal

Localité

Pays

N° de téléphone privé

Courriel privé (obligatoire)

2-DONNÉES PROFESSIONNELLES

Profession (obligatoire)

Nom du lieu de travail ou de l'institution

Adresse (Rue, numéro, boite)

Code postal

Localité

Pays

N° de téléphone professionnel

Courriel professionnel

3-ATELIER ET PENSION

3.1. ATELIER

J'anime un atelier

Z de 6 jours (du 13 au 18/08)

A de 3 jours (du 13 au 15/08)

B de 3 jours (du 16 au 18/08)

3.2.PENSION

Les frais de pension des responsables d’atelier sont entièrement pris en charge par CGé.

Je prends la pension suivante (obligatoire)

pension complète (logement + repas)

repas midi et collations

Je souhaite les repas végétariens (sans viande, ni poisson) (obligatoire)

oui

non

Je loge la veille (obligatoire)

oui

non

Veuillez laisser ce champ vide :

Je prends le repas du soir la veille

oui

non

Régime particulier (allergies, intolérances...)

4-ATELIER ET PENSION ENFANT(S)

4.1.DONNÉES ENFANT(S)

NOM

Prénom enfant 1

Prénom enfant 2

Prénom enfant 3

4.2.ATELIER ENFANT(S)

Mon/mes enfant(s) participe(nt) à l'atelier durant

6 jours (13 au 18/08)

3 jours (13 au 15/08)

3 jours (16 au 18/08)

4.3.PENSION ENFANT(S)

Mon/mes enfants prend(nent)

pension complète

repas midi et collations

Mon/mes enfant(s) souhaite(nt) les repas végétariens (sans viande, ni poisson)

oui

non

Mon/mes enfants(s) loge(nt) la veille

oui

non

Mon/mes enfants(s) prend (nent) le repas du soir

oui

non

5 - AUTRES INFORMATIONS

Remarques et/ou demandes particulières

Veuillez laisser ce champ vide :

Avec le soutien de la Fédération Wallonie-Bruxelles et de culture.be

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